| Kommune/Gemeinde |
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| Nummer/Nr. (evt. Laufende Nr. der Militärpflichtige..) |
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| Familienavn/Familiennamen (evt. Zuname) |
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| Fornavn/Vornamen |
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| Fødselsdata/Datum der Geburt (dd-mm-åååå) |
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| Fødested/Ort (Kreis, Regierungsbezirk, Bundesstaat) |
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| Forældrenes navne/Familiennamen und Vornamen der Eltern |
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| Lever Forældrene/Ob solche leben oder nicht |
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| Faderens erhverv/Gewerbe oder Stand des Vaters |
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| Forældrenes eller formynderens bopæl/Wohnsitz der Eltern, oder des Vormundes |
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| Den militærpligtiges opholdssted/Aufenthaltsort des Militärpflichtigen |
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| Religion |
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| Den militærpligtiges stand og erhverv/Stand oder Gewerbe |
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| Bemærkning/Bemarkung |
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| Højre side/kommentarfelt |
Abgeschlossen. Sonderburg, den 19. Maerz 1900.
Königliche Ersatz-Kommission des Aushebungsbezirk Sonderborg.
Der Militair. Der Civil. Vorsitzende.
Unterschrift. |