| Navn |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødselsdato |
Kunne ikke udfyldes |
| År for krigsdeltagelse |
Kunne ikke udfyldes |
| Afdeling |
Kunne ikke udfyldes |
| Kompagni, eskadron eller batteri |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestenummer |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestegørende |
Kunne ikke udfyldes |
| Grad |
Kunne ikke udfyldes |
| Såret |
den 6. Februar |
| Lazaret |
6 Maaneder i Slesvig, 4 Maaneder paa Frederiksberg Slot |
| Fanget i krigen |
ved Sankelmark den 6 Februar 1864 |
| Pensionskasse og -nummer |
Litr. K.K. Nr 1149 |
| Medlem af DVS og afdeling |
Kjøbenhavns Nr 30.395 |
| Nuværende stilling |
Kunne ikke udfyldes |
| Bopæl |
Kunne ikke udfyldes |
| Adresse |
Kunne ikke udfyldes |
| Yderligere tekst i dokument |
B
H |
| Indtasterens bemærkninger |
Skemaet er identisk med skemaet på forrige opslag |