| Navn |
Simon Jensen |
| Fødselsdato |
Kunne ikke udfyldes |
| År for krigsdeltagelse |
Kunne ikke udfyldes |
| Afdeling |
20. Regiment |
| Kompagni, eskadron eller batteri |
3. Kompagni |
| Tjenestenummer |
Nr. 351 |
| Tjenestegørende |
Kunne ikke udfyldes |
| Grad |
Kunne ikke udfyldes |
| Nuværende stilling |
Formand for Smedene paa Jernstøberiet i Holstebro |
| Bopæl |
Holstebro |
| Adresse |
Kunne ikke udfyldes |
| Yderligere tekst i dokument |
Til
Krigsministeriet
Undertegnede Simon Jensen født i Mjesing ved Skanderborg 1839 gjorde Tjeneste som Soldat ved 20 Regiment 3 Comp N 351 i Krigsaaret 1864 men da jeg var syg og sengeliggende i ? Uger paa den Tid da Erklæringerne angaaende Erindringsmedaillerne i fjor skulde indgives, har jeg ingen saadan Erklæring faaet indgivet i sin Tid og har altsaa heller ingen Medaille faaet.
Jeg ansøger nu herved, om at blive udleveret en Medaille idet jeg bemærker at jeg for fortiden er Formand for Smedene paa Jernstøberiet i Holstebro.
Holstebro den 12 Februar 1877 underdanigst
Simon Jensen
Med nærværende Andragende vides Intet at erindre. Andrageren er ikke straffet herunder (kanikkelæses) og er mig bekjendt som en i alle Maader hæderlig Mand, (kanikkelæses) Holstebro 12/2 1877
(Underskrift)
Berettiget
Caspar Schøller |
| Indtasterens bemærkninger |
Simon Jensen blev født 26-09-1839 i Mesing Sogn Skanderborg Amt |