| Navn |
Emanuel Wadkjær Kirchheiner |
| Fødselsdato (dd-mm-åååå) |
Kunne ikke udfyldes |
| År for krigsdeltagelse |
Kunne ikke udfyldes |
| Afdeling (institution) |
Kunne ikke udfyldes |
| Kompagni, eskadron eller batteri |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestenummer |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestegørende |
Kunne ikke udfyldes |
| Grad |
Kunne ikke udfyldes |
| Nuværende stilling |
Arbejdsmand |
| Bopæl |
Horsens |
| Adresse |
Kunne ikke udfyldes |
| Yderligere tekst i dokument |
For at Deres Berettigelse til medaljen kan godtgøres må det oplyses:
1. Hvem var deres forvalter på lazarettet No. 15?
2. På hvilke steder i landet var det lazaret i by eller Købstad?
Hvorefter skemaet med konvolut tilbagesendes frankeret under adresse
Til Hærens Militærarbejderdepot i København.
Larsen
|
| Indtasterens bemærkninger |
Navnet overført fra skemaet. |