| Navn |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødselsdato |
Kunne ikke udfyldes |
| År for krigsdeltagelse |
Kunne ikke udfyldes |
| Afdeling |
Kunne ikke udfyldes |
| Kompagni, eskadron eller batteri |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestenummer |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestegørende |
Kunne ikke udfyldes |
| Grad |
Kunne ikke udfyldes |
| Såret |
Nej |
| Lazaret |
Ligget på lazaret i 7 uger i Odense (3 store Lax på hvilket og når og hvrfor indlagt) |
| Fanget i krigen |
Nej |
| Pensionskasse og -nummer |
Nej (Berettiget Nielsen) |
| Medlem af DVS og afdeling |
Nej |
| Nuværende stilling |
Kunne ikke udfyldes |
| Bopæl |
Kunne ikke udfyldes |
| Adresse |
Kunne ikke udfyldes |
| Yderligere tekst i dokument |
Kan ikke findes after de opgivne data.
Lønborg
2. Forstærkningsregiment
/vend om |
| Indtasterens bemærkninger |
|