| Navn |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødselsdato (dd-mm-åååå) |
Kunne ikke udfyldes |
| År for krigsdeltagelse |
Kunne ikke udfyldes |
| Afdeling (institution) |
Kunne ikke udfyldes |
| Kompagni, eskadron eller batteri |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestenummer |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestegørende |
Kunne ikke udfyldes |
| Grad |
Kunne ikke udfyldes |
| Nuværende stilling |
Kunne ikke udfyldes |
| Bopæl |
Kunne ikke udfyldes |
| Adresse |
Kunne ikke udfyldes |
| Yderligere tekst i dokument |
Regimentet kan kun oplyse, at han den 13/4-64 erklæredes for utjenstdygtig af en [kanikkelæses]overcommision i København
E Schreiber |
| Indtasterens bemærkninger |
Jeg vil tro dette har været vedhæftet Jens Andersen Alsteds ansøgning om medalje |