| Anden attesttype |
|
| Navn |
Pige |
| Køn |
Kvinde |
| Dødfødt |
|
| År |
|
| Måneder |
|
| Uger |
|
| Dage |
|
| Timer |
|
| Minutter |
|
| Uægtefødt |
|
| Civilstand |
Kunne ikke udfyldes |
| Hos forældrene eller i pleje |
|
| Stilling og næringsvej |
Fisker A. Benneballe og Hustru |
| Egen eller forsørgers næringsvej |
Forældres |
| Fødselsdato |
|
| Fødested |
|
| Bopæl |
Kunne ikke udfyldes |
| Dødssted |
Christiansø |
| Dødsdato |
Kunne ikke udfyldes |
| Findedato |
|
| Hovedsygdom |
|
| Dødsårsag |
langsom, besværlig Fødsel |
| Dødsmåden |
|
| Eksterne henvisninger |
|
| Yderligere tekst i dokumentet |
Læge J. Albrectsen |
| Indtasters bemærkninger |
|