| Bemærkning til udsat/udleveret |
Undertegnede Smed Peder Jensen og Hustrue Maren Larsdatter af Gilleleye paa Frederiksborg amgt forpligte os herved til uden Indvending naar paafordres at udlevere til Moderen ved Inspecteuren det under Dags Dato til os fra den Kongelige Fødselsstiftelse udsatte Plejebarn: Føde No 535 Caroline Ottilia født d 21 Junij og døbt d 23 Junij 1835 paa fødselsstiftelsen og udsat under No 367 under Dags Datum.
Den kongelige Pleje Stiftelse i Kjøbenhavn den 3 Julij 1835.
Til Vitterlighed
Chads Lütken Peder Jensen
Inspecteur Maren Larsdatter
m p Pen |