Ad Nr 313 / 1829
At Barselskonen Nr 481 Maren Andersdatter er død i det kongelige Frederiks Hospital den 9. d. M. bevidnes
Frederik Hospitals Inspectionscontoir
d. 13 Julii 1829
[underskrift]
[ved barnets fødsel opgives moderens navn at være Maren Larsdatter]