| Kommune/Gemeinde |
Bæk |
| Nummer/Nr. (evt. Laufende Nr. der Militärpflichtige..) |
16 S 4 |
| Familienavn/Familiennamen (evt. Zuname) |
Schmidt |
| Fornavn/Vornamen |
Bernhard Jørgensen Jessen |
| Fødselsdata/Datum der Geburt |
16-10-1887 |
| Fødested/Ort (Kreis, Regierungsbezirk, Bundesstaat) |
Bæk |
| Forældrenes navne/Familiennamen und Vornamen der Eltern |
Jes Madsen Schmidt, Anne Mathilde Julie geb Jørgensem |
| Lever Forældrene/Ob solche leben oder nicht |
Ja |
| Faderens erhverv/Gewerbe oder Stand des Vaters |
Station? |
| Forældrenes eller formynderens bopæl/Wohnsitz der Eltern, oder des Vormundes |
Nustrup |
| Den militærpligtiges opholdssted/Aufenthaltsort des Militärpflichtigen |
Kunne ikke udfyldes |
| Religion |
ev |
| Den militærpligtiges stand og erhverv/Stand oder Gewerbe |
Kunne ikke udfyldes |
| Bemærkning/Bemarkung |
kan ikke læse |
| Højre side/kommentarfelt |
|