| Kommune/Gemeinde |
Bæk 16 |
| Nummer/Nr. (evt. Laufende Nr. der Militärpflichtige..) |
S. 1. |
| Familienavn/Familiennamen (evt. Zuname) |
Schmidt |
| Fornavn/Vornamen |
Mads Jessen |
| Fødselsdata/Datum der Geburt |
17-05-1879 |
| Fødested/Ort (Kreis, Regierungsbezirk, Bundesstaat) |
Bæk |
| Forældrenes navne/Familiennamen und Vornamen der Eltern |
Jes Madsen Schmidt, Anne Mathilde Julie geb. Jörgensen |
| Lever Forældrene/Ob solche leben oder nicht |
leben |
| Faderens erhverv/Gewerbe oder Stand des Vaters |
Händler |
| Forældrenes eller formynderens bopæl/Wohnsitz der Eltern, oder des Vormundes |
Esbjerg, Danmark |
| Den militærpligtiges opholdssted/Aufenthaltsort des Militärpflichtigen |
angeblich todt |
| Religion |
ew. |
| Den militærpligtiges stand og erhverv/Stand oder Gewerbe |
Kunne ikke udfyldes |
| Bemærkning/Bemarkung |
Kunne ikke udfyldes |
| Højre side/kommentarfelt |
Laut Sterbe Urkunde am 9 April 1880 verstorben. |