| Kommune/Gemeinde |
Kunne ikke udfyldes |
| Nummer/Nr. (evt. Laufende Nr. der Militärpflichtige..) |
Kunne ikke udfyldes |
| Familienavn/Familiennamen (evt. Zuname) |
Kunne ikke udfyldes |
| Fornavn/Vornamen |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødselsdata/Datum der Geburt (dd-mm-åååå) |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødested/Ort (Kreis, Regierungsbezirk, Bundesstaat) |
Kunne ikke udfyldes |
| Forældrenes navne/Familiennamen und Vornamen der Eltern |
Kunne ikke udfyldes |
| Lever Forældrene/Ob solche leben oder nicht |
Kunne ikke udfyldes |
| Faderens erhverv/Gewerbe oder Stand des Vaters |
Kunne ikke udfyldes |
| Forældrenes eller formynderens bopæl/Wohnsitz der Eltern, oder des Vormundes |
Kunne ikke udfyldes |
| Den militærpligtiges opholdssted/Aufenthaltsort des Militärpflichtigen |
Kunne ikke udfyldes |
| Religion |
Kunne ikke udfyldes |
| Den militærpligtiges stand og erhverv/Stand oder Gewerbe |
Kunne ikke udfyldes |
| Bemærkning/Bemarkung |
Kunne ikke udfyldes |
| Højre side/kommentarfelt |
M. C. Hadersleben, den 13. April 1891
Königliche Ersatz. Commission der Aushebungs
Bezirks Hadersleben.
Der Militair Vorsitzende - Pfiffer
Der Civil - ?? |