| Kommune/Gemeinde |
Øster Gasse |
| Nummer/Nr. (evt. Laufende Nr. der Militärpflichtige..) |
S 1 |
| Familienavn/Familiennamen (evt. Zuname) |
Simonsen |
| Fornavn/Vornamen |
Johann Nissen (unehelich) |
| Fødselsdata/Datum der Geburt (dd-mm-åååå) |
18-03-1864 |
| Fødested/Ort (Kreis, Regierungsbezirk, Bundesstaat) |
Øster Gasse |
| Forældrenes navne/Familiennamen und Vornamen der Eltern |
Ane Marie Simonsen |
| Lever Forældrene/Ob solche leben oder nicht |
lebt |
| Faderens erhverv/Gewerbe oder Stand des Vaters |
Kunne ikke udfyldes |
| Forældrenes eller formynderens bopæl/Wohnsitz der Eltern, oder des Vormundes |
Danmark |
| Den militærpligtiges opholdssted/Aufenthaltsort des Militärpflichtigen |
Danmark |
| Religion |
ev. |
| Den militærpligtiges stand og erhverv/Stand oder Gewerbe |
Handlungs-Gehülfe |
| Bemærkning/Bemarkung |
Kunne ikke udfyldes |
| Højre side/kommentarfelt |
Mit Entlassungs Urkunde vom 23/11 81 nach Dänemark. |