| Kommune/Gemeinde |
Rejsby 97 |
| Nummer/Nr. (evt. Laufende Nr. der Militärpflichtige..) |
S. 1. |
| Familienavn/Familiennamen (evt. Zuname) |
Smidt |
| Fornavn/Vornamen |
Mads Evald Nielsen |
| Fødselsdata/Datum der Geburt |
26-07-1861 |
| Fødested/Ort (Kreis, Regierungsbezirk, Bundesstaat) |
Rejsby |
| Forældrenes navne/Familiennamen und Vornamen der Eltern |
Jes Nielsen Schmidt, Kjesten Kathrine geb. Beck |
| Lever Forældrene/Ob solche leben oder nicht |
Kunne ikke udfyldes |
| Faderens erhverv/Gewerbe oder Stand des Vaters |
Kunne ikke udfyldes |
| Forældrenes eller formynderens bopæl/Wohnsitz der Eltern, oder des Vormundes |
Danmark |
| Den militærpligtiges opholdssted/Aufenthaltsort des Militärpflichtigen |
Kunne ikke udfyldes |
| Religion |
Kunne ikke udfyldes |
| Den militærpligtiges stand og erhverv/Stand oder Gewerbe |
Kunne ikke udfyldes |
| Bemærkning/Bemarkung |
Kunne ikke udfyldes |
| Højre side/kommentarfelt |
Mit Entlass. Urkunde vom 20/10 77 nach Dänemark |