| Kommune/Gemeinde |
Forstgutsbezirk III 145 |
| Nummer/Nr. (evt. Laufende Nr. der Militärpflichtige..) |
Kunne ikke udfyldes |
| Familienavn/Familiennamen (evt. Zuname) |
Kunne ikke udfyldes |
| Fornavn/Vornamen |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødselsdata/Datum der Geburt (dd-mm-åååå) |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødested/Ort (Kreis, Regierungsbezirk, Bundesstaat) |
Kunne ikke udfyldes |
| Forældrenes navne/Familiennamen und Vornamen der Eltern |
Kunne ikke udfyldes |
| Lever Forældrene/Ob solche leben oder nicht |
Kunne ikke udfyldes |
| Faderens erhverv/Gewerbe oder Stand des Vaters |
Kunne ikke udfyldes |
| Forældrenes eller formynderens bopæl/Wohnsitz der Eltern, oder des Vormundes |
Kunne ikke udfyldes |
| Den militærpligtiges opholdssted/Aufenthaltsort des Militärpflichtigen |
Kunne ikke udfyldes |
| Religion |
Kunne ikke udfyldes |
| Den militærpligtiges stand og erhverv/Stand oder Gewerbe |
Kunne ikke udfyldes |
| Bemærkning/Bemarkung |
Hadersleben, den 25 April 1878. Königliche Ersatzcomission für die Aushebungsbezirk Haderslev. Unterschrift Vorsitzende von Der Militär. Unterschrift Der Civil Vorzitzende. |